“Cada toma de decisión en este escenario exige y requiere utilizar la prudencia y el mejor conocimiento científico junto con la buena práctica clínica y la capacidad personal para tomar decisiones conformes a la ética profesional y a la moral, que no contradigan el marco legal vigente y su aplicación al bien general e individual de cada persona enferma”, recuerdan. 

Para algunas personas, constatan los obispos, la atención a enfermos graves y críticos en situaciones extremas de limitación de recursos, pasaría por la selección de los pacientes a los que se atenderá antes que a los demás, a pesar de que no sean los más gravemente afectados, sino los más recuperables. 

Este criterio, apuntan, “es absolutamente extraordinario y excepcional, de tal modo que sólo puede utilizarse en situaciones en las que hay una clara desproporción entre las necesidades sanitarias y los recursos disponibles; sin embargo, la moral cristiana y la bioética personalista apelarán siempre al cuidado médico de toda persona y en cualquier circunstancia”.  

En suma, recuerdan que hay que aplicar todos los medios disponibles que sean proporcionados a la situación del enfermo, “teniendo claro que la proporción o desproporción de un tratamiento puede variar según la evolución y condiciones generales de la pandemia”.

“Lo que en cierto momento es un medio ordinario, puede después resultar extraordinario, y por tanto, no obligatorio, quedando cristalinamente señalado que el primer principio fundamental es salvaguardar la centralidad de la persona en la atención clínica”, concluyen.

La Caja responde

La Caja del Seguro Social respondió a la misiva de los obispos, asegurando que sus lineamientos bioéticos son coherentes con lo planteado por la Conferencia Episcopal.

Explica que tienen el objetivo “de garantizar en todo momento el resguardo a la dignidad de las personas durante la prestación de servicios de salud”, como expresa el Dr Juan Carlos Esquivel, director del Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (Cendeisss).

Se consigna además la opinión de la Dra. Sandra Rodríguez, jefe de Bioética del Cendeisss, para quien “toda persona, independientemente de su edad, contribución a la Caja o condición social, merece ser reconocida como persona con dignidad y con los Derechos Humanos que le son inherentes”. Es por ello que, según asegura, no se debe discriminar ni estigmatizar a las personas, quedando prohibida cualquier clase de desigualdad debida a sexo, edad, estado civil, ideología, nacionalidad, discapacidad, condición socioeconómica o valor social. 

Especifica que los lineamientos plantean el deber de no abandono: significa acompañar de diferentes formas y ofrecer alternativas a las personas usuarias durante el abordaje de su enfermedad.  También velar por la protección de los derechos de los grupos de personas más vulnerables y de las personas con autonomía disminuida.

La galena explicó que estos lineamientos son claros en que la prestación de servicios en todos los niveles de atención debe guiarse por criterios clínicos objetivos, claros y transparentes, de modo que no se sugieran o promuevan indebidamente decisiones automáticas, rutinarias y despersonalizadas. “Cabe destacar que el proceso de toma de decisiones se realiza de forma compartida entre el equipo de salud y el usuario o la familia, siempre que sea posible, y en concordancia con lo establecido institucionalmente en la materia”, explicó. 

De igual manera, agrega, conlleva ofrecer alternativas asistenciales a quienes no cumplen criterios de hospitalización e ingreso a las UCI, que incluyen la atención de sus necesidades básicas y esenciales como de sus familias, tales como: soporte emocional, espiritual y manejo conjunto entre los médicos tratantes y servicios de cuidados paliativos. 

Rodríguez destacó que estos lineamientos brindan recomendaciones éticas para atender la situación actual, así como para abordar un escenario donde la capacidad de atención pueda verse rebasada. “Son escenarios a los que no queremos llegar como país pero que podrían suceder”, indicó la especialista. 

Por último, explicó que los lineamientos, vigentes en su versión 3, son sujetos de actualizaciones porque el Covid-19 cambia el panorama día a día y las guías deben ajustarse con la valoración de la mejor evidencia científica disponible, la documentación internacional y el trabajo con organismos regulatorios.

“Los principios cristianos más elementales y las normas médico-bioéticas de no-maleficencia, beneficencia, justicia distributiva y autonomía, nos ofrecen la posibilidad de presentar a todos ustedes nuestro punto de vista en tan delicada coyuntura”.

 Obispos del país

Criterios orientadores

Elementos que ofrecen los obispos para guiar e iluminar la dolorosa y compleja tarea de toma de decisión en esos momentos críticos: 

1. El centro de toda la atención y ética médica es y será siempre la persona, el ser humano, creado en dignidad a imagen y semejanza de Dios.
2. La continua promoción del sistema sanitario costarricense, creado y mantenido en el tiempo para brindar la atención médica necesaria, generalizada y no excluyente.
3. El recordatorio constante al ciudadano y a todas las instituciones públicas y privadas del país, acerca del valor esencial que la vida supone como don de Dios y, por lo tanto, inviolable y objeto de todo cuidado en todos los extremos.
4. El criterio fundamental del acto médico sustentado en el más alto ejercicio de la ética médica, debe estar basado en las probabilidades objetivas de supervivencia de cada paciente y el mayor- mejor consenso científico disponible en el momento de la valoración. Esto sin detrimento ni diferenciación respecto de cada paciente ante las posibilidades sanitarias que se ofrezcan y ante su estado de salud sea cual sea.
5. No pueden ser criterios de priorización ni el orden de llegada a los servicios de urgencias hospitalarias, ni la edad de los pacientes, ni su sexo, ni su status social o económico, ni su grupo étnico, ni su credo, ni el costo del tratamiento, ni el estado en que se encuentre.
6. No en todas las situaciones clínicas muy avanzadas y con carácter irreversible se debe proceder al ingreso hospitalario, pero siempre debe considerarse para estos enfermos la oportunidad de la atención humanitaria paliativa. 
7. El establecimiento de expectativas de vida a corto plazo es aceptable, incluso para no caer en el encarnizamiento terapéutico, aunque es claro que definir límites a mediano plazo constituye una toma de decisión muy arriesgada que se debe realizar con carácter extremadamente excepcional. 
8. No se puede abandonar a ningún paciente que necesite cuidados, ni siquiera en situaciones de catástrofe o epidemia, salvo que exista riesgo vital inminente e inevitable.  
9. Ningún protocolo de acatamiento obligatorio podría llenar todas las aristas tan complejas de una situación única como lo es el abordaje de una Pandemia de este nivel; visto lo cual consideramos que son los principios deontológicos y morales de cada profesional los que deben primar en el contexto del manejo clínico en condiciones extremas de estrés para el sistema sanitario costarricense. Esto debe procurar que el Colegio de Médicos y Cirujanos ofrezca un esencial Vademécum con fundamentos deontológicos que, aunque conocidos, apelen a la conciencia y a los principios éticos no solo del médico, sino de todo el personal sanitario, particularmente cuando haya que tomar decisiones en situaciones extremas.
10. Que ninguna persona quede excluida bajo, ninguna circunstancia, de la atención médica; prevalecerá siempre el bien y el valor supremo de la persona y de su vida.
11. Como lo ha reiterado la Sala Constitucional de Costa Rica, es necesario reafirmar, con toda firmeza, que nada ni nadie puede autorizar la muerte de ningún ser humano de acuerdo con el artículo 21 de la Constitución Política, ya sea por acción, o por omisión. Ninguna autoridad puede legítimamente imponer la eutanasia ni activa ni pasiva, ni permitirla, pues sería una ofensa a la dignidad del ser humano, un crimen contra la vida y un atentado contra toda la humanidad.
12. La citada Sala Constitucional es la garante del respeto a los derechos humanos de nuestro país. El artículo 21 de la Constitución Política es el que ampara el derecho a la salud, ya que el derecho a la vida tiene una clara dependencia con el acceso a los servicios de salud adecuados y oportunos. Esto último ha sido establecido por la Sala Constitucional mediante votos 5527-94, 2233-93 y 1755-90, entre otros.
13. Por otra parte, el artículo 2º de la Ley de la Jurisdicción Constitucional dispone la competencia de la Sala Constitucional y en su inciso b) señala que debe garantizar los derechos consagrados por la Constitución Política y los derechos humanos reconocidos por el derecho internacional. 
14. Por último, la norma 33 constitucional señala el derecho a la igualdad de trato ante iguales. A la luz de esas normas, es incuestionable la condición de derecho humano que tiene el derecho a la salud de todos los ciudadanos sin discriminación. 

 

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